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在COVID-19大流行的背景下,将医用口罩与微粒呼吸器作为医护人员个人防护装备的组成部分

一个修正发表于2020年9月9日

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摘要

现有证据支持,SARS-CoV-2人际传播的主要途径是通过呼吸道飞沫和/或接触途径。世界卫生组织(世卫组织)2019冠状病毒病(COVID-19)联合考团在中国发布的这份报告支持绝大多数被调查的感染群集发生在家庭内部,在密切无保护接触期间的飞沫和污染物的人际传播。家庭二次发病率在3 - 10%之间,这一发现与空气传播不一致。复制数(R0)对SARS-CoV-2的影响估计在2.2-2.7之间,与与飞沫/接触传播方式相关的其他呼吸道病毒兼容,与麻疹等空气传播病毒有很大不同0被广泛引用的年龄在12到18岁之间。基于科学证据积累到目前为止,我们的观点是,SARS-CoV-2不是空中传播的路线任何重要程度和颗粒呼吸器的使用并没有提供优势医疗口罩作为个人防护设备的组件COVID-19患者的日常保健卫生保健设置。此外,长时间使用微粒口罩可能会造成意想不到的伤害。除适当的手卫生外,护理COVID-19患者的医护人员使用的个人防护装备(PPE)的使用必须注意细节和执行的准确性,以防止在穿戴和脱落个人防护装备时出现依从性失误和主动失效。

背景

微生物的传播机制(空气传播、飞沫传播、接触传播、媒介传播或普通媒介传播)支持卫生保健工作者在护理点风险评估基础上选择的特定屏障预防措施组合[vwin365 vwin365 ].任何与有呼吸道症状(如打喷嚏或咳嗽)的人密切接触(一般认为在1米以内)的人,都有可能接触到具有潜在传染性的呼吸道飞沫。此外,飞沫传播还可能在感染者周围直接环境的任何表面产生污染物。空气传播是指液滴核内存在微生物(一般认为是直径小于5-10 μm的颗粒),由较大的飞沫蒸发和/或存在于尘埃颗粒中而产生,并可能在空气中停留很长时间,并可能通过较远的距离传播给他人,如麻疹病毒[23.vwin365 ].但是,必须认识到,在医疗过程中,某些被认为是"产生气溶胶的医疗程序" (AGMP)可能产生通常被认为小于5-10 μm的微粒的气溶胶,并在1米以上的有限距离内传播,这被称为“机会性”空气传播,空气传播预防措施适用于这些环境[vwin365 ].在对飞沫传播途径和机会性空气传播途径的一般理解的背景下,关于它们各自与特定病毒相关的途径的相对贡献和重要性存在争议。例如,一项对文献的系统综述得出结论,流感病毒在人类中的传播只发生在短距离内,主要是通过飞沫传播[vwin365 ],但特利尔认为,除了飞沫传播外,在较长的距离内也可能发生有限的气溶胶传播[vwin365 vwin365 ].人们认识到大的飞沫和气溶胶之间存在着连续的传播途径,这是一个重要的概念。在咳嗽、打喷嚏、说话和医疗过程中,各种大小的颗粒会从人的呼吸道中排出。

过期的大型液滴和较小颗粒的健美学和透射动力学,以允许复制竞争竞争和锡酸型病毒,以建立人类的侵入性感染是复杂的。颗粒的尺寸和颗粒可以被排出的距离是可变的并且取决于许多因素,包括颗粒的尺寸分布,由个体产生的推进力,相对湿度,蒸发水平,沉降速度,空气流量的方向和速度,空气次数每小时变化,温度,拥挤等环境因素。此外,存在呼吸病毒的类型的可变性,液滴内病毒的分散,数量和分布和较小的颗粒,病毒的稳定性,其复制和感染能力,进入呼吸道的能力,与特异性宿主细胞受体结合并在易感宿主中建立侵入性感染的能力。该方法通过关于在呼吸样品上进行的定量聚合酶链反应(PCR)技术的使用,可以解释在呼吸样品上的使用,这取决于疾病的时间和疾病阶段的时间,可以解释对呼吸样本的数量聚合酶链式反应(PCR)技术的辩论进一步复杂。891011.vwin365 ].无论不确定性如何,一个确定性是,使用个人防护设备(PPE)包括手套,礼服,医疗面具和眼睛保护,与患者放置在充足的通风单室中,代表了预防和控制(IPC)的一个组成部分反应防止致病微生物传播HCW [vwin365 vwin365 ].然而,个人防护装备的有效性取决于其可用性、适当的物理环境控制、充分的员工培训、严格遵守手卫生和适当的人类行为[vwin365 vwin365 ].

SARS-CoV-2的传播方式

目前已有证据支持,SARS-CoV-2人际传播的主要途径是通过呼吸道飞沫和/或接触途径[vwin365 15.16.17.18.vwin365 ].世界卫生组织(世卫组织)2019冠状病毒病(COVID-19)联合考察团在中国的报告分析了75465例病例的经验,支持在无保护的密切接触中人与人之间的飞沫和污染物传播,大多数SARS-CoV-2传播发生在相互密切接触的家庭中[vwin365 ].调查的感染群集中绝大多数(78-85%)发生在家庭内,家庭二次发作率在3 - 10%之间,这一发现与空气传播不一致[vwin365 ].复制数(R0),估计在2.0-2.5之间,与流感和其他呼吸道病毒兼容,典型的飞沫/接触传播方式,并与经典的空气传播病毒,如麻疹,有很大的不同0大于10,并被广泛引用为介于12至18之间[vwin365 vwin365 ].其他详细的报告也一致认为,R0SARS-CoV-2为2.2-2.7 [vwin365 vwin365 ].

多项临床和流行病学报告现已提供了相当大的支持,即SARS-CoV-2人际传播的主要途径是通过呼吸道飞沫和/或接触途径,不支持显著的空气传播。调查的25名密切接触者坐的2米内症状指数情况发生前症状有咳嗽和情况,确认COVID-19,多个暴露飞行机组成员和潜在机上350名乘客的飞机在15-h SARS-CoV-2[飞行显示没有证据的传播vwin365 支持液滴而不是通过空气传播。虽然据报道,这些病例在飞机上都戴着口罩,但在饮食时不可能戴口罩,口罩的过滤能力也不太可能满足整个15个小时的飞行。另一份报告显示,在涉及多个AGMPs的紧张和困难插管和无创通气场景中,41名卫生保健工作者与确诊COVID-19患者接触超过10分钟,距离患者2米,经重复检测所有卫生工作者后,没有发现SARS-CoV-2传播事件[vwin365 ].大多数(85%)HCWs佩戴医用口罩和其他适当的个人防护装备,其余佩戴N95呼吸器。另一个最近的调查,初步确诊COVID-19证实高频率的重症肺炎患者咳嗽和接受氧气治疗8 L / min谁是在一个开放的10个普通病房的床小隔间35 h,以最小间距的病人,导致曝光71名员工到49岁的病人,包括7名工作人员和10名患者,他们符合“密切接触”的标准(在指示病例两米范围内接触15分钟,或在没有N95口罩的情况下进行AGMPs),确认没有SARS-CoV-2院内传播事件[vwin365 ].尽管患者不一致地使用医用口罩,卫生健康工作者也使用医用口罩或N95口罩,但所有患者和6/7名密切接触者的COVID-19检测结果均为阴性。对52名接触者共进行了76次检测,所有检测结果均为阴性,在接触后监测的28天内,所有其他已确定的接触者仍无症状[vwin365 ].作者得出的结论是,SARS-CoV-2不是通过空气传播的,基本的感染控制措施,包括使用医用口罩、手和环境卫生,足以防止SARS-CoV-2的医院传播。另一项最近对Münster大学医院儿科透析科参与SARS-CoV-2医院暴发的48人的研究发现,在接触指示病例后,7名HCWs患者、3名患者和1名随行人员被感染。所有人要么有累计15分钟的面对面接触,要么是在≤2米的距离内接触hcs,且没有使用任何个人防护装备。在共享同一室内环境但未进行面对面接触或有接触但距离为> 2米但未使用个人防护装备的其余接触者中,未发现COVID-19检测呈阳性[vwin365 ].额外的数据支持,机载传输并不是一个主要的传播方式,因此,N95防护口罩或其等价的不需要的常规使用累积的网站只使用医用外科口罩为PPE的组件COVID-19患者的护理,但有一个训练有素的和准备人员补充。已经有大约5544人小时的连续HCW接触132 COVID-19住院患者,使用PPE的礼服,手套,医用外科口罩,和脸盾或护目镜常规护理和添加任何AGMPs N95呼吸器在“指定”COVID-19医疗病房在卡尔加里4急症护理医院,到目前为止,在任何卫生保健工作者中没有记录到院内SARS-CoV-2传播事件[vwin365 ].

已知患者呼吸道分泌物中有大量病毒载量的感染患者周围直接空气中存在SARS-CoV-2 RNA的环境表面取样研究的数据提供了阴性和阳性结果[vwin365 vwin365 27.28.29.vwin365 ].几项研究现已报告了空气样本中存在SARS-CoV-2 RNA的阳性结果,但拷贝数极低/m3.或每升空气采样,不太可能代表活病毒[28.29.vwin365 ].迄今为止没有研究已经能够在空气样本中找到可行的SARS-COV-2 [vwin365 ].即使在空气样本中发现活病毒需要证明,在适当使用个人防护装备并注重手部卫生的卫生保健环境中,样本中的SARS-CoV-2具有复制和感染能力,以考虑空气传播是一种重要的传播方式。

最近的一项实验实验室研究表明,SARS-CoV-2的气溶胶传播是有可能的,因为他们根据他们的实验设计证明,病毒可以在气溶胶中存活3小时。然而,他们使用了一个Collison 3-jet喷雾器来剪切大量的高病毒接种液的液体悬浮,以产生雾化的病毒颗粒,然后撞击滚筒内的坚硬表面[vwin365 ].这种人工机械气溶胶生产模式已用于测试生物恐怖主义药剂[vwin365 vwin365 ],与临床环境中的COVID-19咳嗽患者几乎没有相关性,也没有证据表明病毒经常存在于床边的气溶胶中。另一份报告指出,根据激光光散射的观察,大声讲话可以发出口腔飞沫核大小约4嗯不断缓慢下行云空中停留的时间超过8分钟,理论上可以包含可行的病毒能够被吸入到肺(vwin365 ].然而,这一猜想依赖于独立行动假说(IAH),作者欣然承认,没有证据表明独立行动假说对人类和SARS-CoV-2有效。其他报告表明,空气传播是SARS-CoV-2的一个重要传播途径;一份报告的标题表明,世界应该面对这样的现实,即病毒是通过空气传播的[3536.vwin365 ].这些研究代表了意见片段,主要是建模的系统综述加上一些实验研究,以及简要的案例报告,这些报告没有使用稳健的方法来排除接触或污染物传播或机会性空气传播。

世卫组织最近的一份报告显示,在30%的病例出现症状的几天内,便在粪便中发现了SARS-CoV-2 RNA,在一些病例中从粪便中培养出了活病毒[vwin365 ].后一种观察和我们对在数百起诺瓦克病毒在游轮上爆发的广泛传播的了解,提高了粪口途径作为SARS-CoV-2的另一种传播途径的可能性,这值得关注和进一步研究[38.39.vwin365 ].钻石公主号游轮最近的一份报告称,在消毒之前,在有症状和无症状感染者的客舱撤离后长达17天的时间里,在多个表面上发现了SARS-CoV-2 RNA,这表明广泛的污染,但可能没有活病毒存在[vwin365 ].有报告称,受感染病人的表面受到SARS-CoV-2的广泛环境污染[vwin365 ].额外的证据是新兴的识别联系作为主要传播途径与来自中国的最近的一份报告发现接触病人前后手卫生差和不适当的个人防护装备与HCW显著相关的手部卫生较差被保留在最高的逻辑回归相对风险(vwin365 ].

选择口罩作为卫生保健工作者个人防护装备的组成部分——有什么证据?

世界卫生组织的指导意见指出,“医护人员在进入疑似或确诊感染SARS-CoV-2患者的房间时,以及在为疑似或确诊病例提供护理的任何情况下,都应佩戴医用口罩(以下简称医用口罩)”。建议在执行产生气溶胶的医疗程序时,使用至少与美国国家职业安全与健康研究所(NIOSH)认证的N95、欧盟(EU)标准FFP2或同等防护级别的微粒口罩[vwin365 vwin365 ].一些司法管辖区和专业团体建议,预防原则[vwin365 ],以备出现任何新的呼吸道病毒时使用。在当前COVID-19疫情的背景下,一些机构最初发布了指导意见,指出应将微粒口罩(经检测可抵抗0.3 μm颗粒,可抵御95%的空气微粒)作为卫生工作者个人防护装备的组成部分,而不是医用口罩。坚持这一做法以及随后对口罩类型建议的差异造成了对HCWs的风险认知差异,这种差异可能在世界上获得微粒口罩有限或无法获得的司法管辖区以及在国内或全球供应中断的情况下加剧。

在2003年沙士爆发期间,严格执行行政控制措施和使用医用口罩作为个人防护装备的组成部分显示有效,没有向医务工作者报告传播事件[vwin365 vwin365 ],并且在一个没有使用空气隔离室的环境中[vwin365 ].虽然适当使用适合测试的颗粒状呼吸器作为PPE的成分可能同样有效地比较医疗掩模在感染冠状病毒菌株的患者的管理中使用医用面膜,但重要的是要注意有根据反映故障的指导原则与其他PPE一起使用微粒呼吸器,仍将SARS Coronavirus传输记录到HCW的多个报告。464748495051vwin365 ].这些情况下的传播机制尚不清楚,但值得注意的是,将微粒口罩作为个人防护装备的组成部分,并不能为HCWs提供绝对可靠的保护。这些故障很可能与不当使用或自污染事件有关。使用基于系统的人为因素分析的多项研究表明,PPE的粘附失误和主动失效导致了自我污染,这可能是导致病原体向HCWs传播的接种事件的起源[vwin365 vwin365 ].2003年SARS爆发后的文献综述表明,PPE要想发挥作用,它的使用应该尽可能简单,并关注关键原则,严格遵守协议,包括与PPE的适当使用有关的协议,高度依从性,并有助于在预防HCW传播事件方面达到最高水平的有效性[vwin365 vwin365 ].这些研究表明,有必要简化PPE流程,以确保合规。

在加拿大、中国、香港、台湾和越南报告的医院疫情中,有多起医务工作者中出现SARS的报告,随后在中东和韩国爆发了中东呼吸综合征和HCW传播事件,由一种与SARS- cov -2非常相似的冠状病毒引起。这些医院暴发有助于集中注意IPC做法的关键重要性,包括适当使用个人防护装备,并在卫生保健工作者中提供充分的培训和知识,以确保适当使用个人防护装备、屏障预防措施和手卫生做法[vwin365 vwin365 vwin365 ].最重要的概念中确定病人受病毒影响的管理由液滴/接触传播路线执行精度在使用个人防护用品,并应重点而不是类型的面具使用PPE的卫生工作者作为一个组成部分。

在过去十年中,多项系统综述和meta分析的结果并未表明,在多卫生保健环境中为预防呼吸道病毒感染而使用微粒口罩时,与使用医用口罩相比,微粒口罩的临床效果存在任何显著差异。包括流感(5758vwin365 ].最近进行的一项大型、进行良好的群集随机、多中心、多年实用有效性研究表明,在预防hws中获得实验室确诊流感方面,与医用口罩相比,无证据表明微粒口罩具有更大的临床有效性[vwin365 ].其中一项系统综述评论了微粒口罩的危害,特别是长时间佩戴时[vwin365 ].其他研究已经证明了与使用微粒口罩相关的副作用,包括口罩成分引起的面部皮炎、呼吸工作增加、呼吸疲劳、工作能力受损、氧债增加、较轻工作负荷下的早期疲劳、一氧化碳水平升高2,增加鼻抵抗力,增加了导致自我污染的不合规事件(调整,呼吸器或面部接触,呼吸器下的呼吸器接触,眼睛接触)[616263646566vwin365 ].这些副作用发生的频率与适当使用医用口罩的频率不同。另一项研究表明,孕妇即使在休息时也不能保持微小的通气,吸氧减少,二氧化碳产生增加。vwin365 ].对发育中的胎儿的影响尚不清楚。关于在临床环境中使用微粒口罩的研究表明,44%至97%的卫生工作者没有正确使用口罩[vwin365 ].

结论

我们的观点是,迄今为止的科学证据表明,在用于临床常规护理时,作为个人防护装备(PPE)的组成部分,在预防通过飞沫/接触途径传播的呼吸道病毒感染方面,微粒口罩并不比医用口罩更具优势。迄今为止,现有证据支持SARS-CoV-2的主要传播途径与飞沫/接触途径一致。使用微粒呼吸器可能会产生意想不到的后果,尤其是长期使用会使HCWs面临风险,而这些后果与医用口罩的使用没有关联。在将微粒呼吸器作为个人防护装备的常规使用部件的管辖区,应以公开和透明的方式向HCWs通报微粒呼吸器的潜在危害。此外,微粒防护口罩更昂贵,需要合适的测试,需要额外的时间和资源,不能为有胡须的人提供足够的合适,并可能提供一种错误的安全感。此外,在当前的COVID-19大流行中,由于过度使用而出现了短缺,例如在执行agmp的环境中无法获得口罩,而有证据表明需要口罩。无论管辖区是否选择了预防原则,随后使用微粒口罩而非医用口罩作为个人防护装备的组成部分,用于COVID-19患者的日常护理,正如世卫组织《卫生保健中流行和易流行急性呼吸道感染的感染预防和控制》中所述,这一选择绝不能削弱强调个人防护装备只是行政、环境和工程控制一揽子措施中的一项措施的关键重要性[vwin365 ].

医护人员在护理COVID-19患者时使用的个人防护装备必须注意执行的细节和准确性,包括选择适当的个人防护装备,并接受如何正确地穿戴、脱下和处理它的培训——在此过程中不自我污染自己,后者强调手卫生的重要性和需要注意的问题。随着我们更多地了解COVID-19疫情和HCW做法,需要产生更多关于医用口罩和呼吸器使用的证据,以帮助确定和通报知识差距。

数据和材料的可用性

不适用。

改变历史

  • 09年9月20日

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我们感谢Nicole Lamont和Jenine Leal的背景调查和编辑协助。

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JC,WHS,DP,AH,MC,PRH促成了这项工作的概念。所有作者都提供了稿件的草案,以便有机会提出修订。JC撰写了从事工作概念的主要作者的初步草稿,并从所有作者中撰写了主要作者的意见。所有作者都提供了批准的最终版本的稿件。

相应的作者

对应到约翰锥

道德宣言

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。世卫组织COVID-19感染预防和控制研究与发展专家组成员参与了本手稿的编写,以具有感染预防和控制专业知识的个人身份向世卫组织提供独立建议。

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康利J.,濑户W.H.,皮太特D.et al。在COVID-19大流行的背景下,将医用口罩与微粒呼吸器作为医护人员个人防护装备的组成部分。抗微生物抗感染控制9,126(2020)。https://doi.org/10.1186/s13756-020-00779-6

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