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妊娠医护人员使用N95型口罩的呼吸后果——一项对照临床研究

vwin.com 本文于2016年7月4日发表

抽象的

出身背景

新发传染病的爆发导致指南建议医护人员常规使用N95呼吸器,其中许多是育龄妇女。长期使用呼吸机对孕妇的呼吸影响尚不清楚,尽管没有确切证据表明过去使用呼吸机会造成伤害。

方法

我们对妊娠27至32周的健康孕妇进行了一项两阶段对照临床研究。在第一阶段,确定了与常规护理任务工作量相对应的能量消耗。在第二阶段,20名受试者在休息时测量肺功能,并在呼吸时运动至预定工作量首先是环境空气,然后通过N95面罩材料呼吸。

结果

通过N95面罩材料呼吸时,在3 MET条件下进行运动,使平均潮气量(TV)减少23.0%(95%CI)−33.5%至−10.5 %,P < 0.001),并将分钟通气量(VE)降低25.8%(95%CI)−34.2%至−15.8 %,P < 0.001), with no significant change in breathing frequency compared to breathing ambient air. Volumes of oxygen consumption (VO2.)和二氧化碳(VCO)2.)也显著减少;VO2.13.8%(95%CI -24.2%至-3%,P = 0.013)和VCO2.17.7%,(95%可信区间)−28.1%至−8.6 %,P = 0.001)。尽管吸入的氧气和二氧化碳浓度没有变化,但在低强度工作(3 MET)期间通过N95面罩材料呼吸可将过期氧气浓度降低3.2%(95%CI:−4.1%至−2.2 %,P < 0.001),过期二氧化碳增加8.9%(95%CI:6.9%至13.1%;p<0.001),表明代谢增加。然而,在所调查的工作强度下,母亲和胎儿心率、指尖毛细血管乳酸水平、血氧饱和度和自感劳累程度没有变化。

结论

通过N95面罩材料进行呼吸已被证明会阻碍气体交换,并对怀孕医护人员的代谢系统造成额外的负担,这需要在呼吸器使用指南中加以考虑。使用N95面罩预防严重新发传染病的益处应在A防止与长期使用N95呼吸器相关的潜在呼吸后果。

试登记

该研究在ClinicalTrials.gov,标识符中注册NCT00265926.

出身背景

2003年对严重急性呼吸道综合征(SARS)大流行的感染控制的经验教训已被用于制定策略[vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ]管理最近的中东呼吸综合征(MERS)[vwin.com德赢 ]以及H7N9流感爆发[vwin.com德赢 ]。这些感染控制措施包括建议增加使用防护过滤式面罩式呼吸器(FFR),如N95口罩[vwin.com德赢 ]特别是在气溶胶发生过程中。许多国家的现有流感大流行控制计划还纳入了更广泛使用的FFR [vwin.com德赢 vwin.com德赢 ]。当宣布2019年宣布流感H1N1大流行时,尽管缺乏不同医疗保健环境的适当性缺乏科学证据,但普遍使用N95-Masks的指导方针vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ]。N95 FFR也推荐用于新型MERS CORONAVIRUS。

人们对N95口罩对怀孕医护人员呼吸功能的影响知之甚少,他们可能会长期使用FFR,因为他们容易受到流感、水痘和通过呼吸道传播的其他病原体并发症的影响[vwin.com德赢 ].众所周知,由于氧气增加(O2.)需求增加,鼻气道阻力增加,膈肌夹板固定导致功能性剩余容量减少;所有这些都会导致妊娠期“生理性”呼吸困难[vwin.com德赢 ].还有大量数据表明,患有慢性呼吸系统疾病的妇女的呼吸系统损害与不良围产期结局有关,这些数据来自对患有哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停的妇女进行的大规模研究。这些结果包括早产、胎儿发育受损和子痫前期[vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ]。

平衡呼吸保护的潜在益处与可能的不适[vwin.com德赢 ]在缺乏明确数据的情况下,对怀孕医护人员的呼吸功能造成潜在的附加性不良影响是困难的,尽管没有明确证据表明几十年来使用这种呼吸器会造成伤害[vwin.com德赢 ]最近的一项研究对妊娠13至35周的孕妇和非孕妇进行了比较,结果表明,在1小时以上的运动和久坐活动中,孕妇与非孕妇佩戴N95 FFR的受试者相比,呼吸频率、血氧饱和度和经皮二氧化碳水平没有差异[vwin.com德赢 ]。然而,该研究并未具体检查对忙碌的医护人员的影响。据报道,怀孕是在非医疗环境中拒绝N95面罩使用医疗许可的最常见原因,但尚未记录呼吸器本身的具体不良影响[vwin.com德赢 ].我们的研究是为了解决怀孕期间使用N95面罩的有限数据,目的是调查通过N95面罩材料呼吸对怀孕医护人员休息时、低强度工作期间以及此后恢复时的呼吸功能的影响。呼吸工作和潜在调节的差异妊娠引起的呼吸中的呼吸阻力可能为孕妇医护人员在高危环境中使用N95口罩提供指导。

方法

该对照临床试验分两个阶段在新加坡国立大学医院(NUH)研究医学部进行。研究程序于2010年7月由国家医疗保健集团领域特定审查委员会批准(参考号:2010/00226),并获得所有参与者的书面知情同意书。

在自愿的基础上,从医院工作人员和临床患者中招募怀孕27至32周的健康女性。在第一阶段招募了8名怀孕医护人员,在第二阶段招募了20名怀孕女性参与本研究。受试者被要求有足够的休息和休息为避免在研究前进行剧烈活动,以确保在正常生活方式条件下进行测试。所有受试者均被告知在研究开始前至少2小时进食。对每位受试者进行筛查问卷调查,然后在参与研究前对受试者进行基线医学和产科检查学习

纳入和排除标准

受试者自发怀孕,年龄在21至40岁之间。他们在试验前一周内没有心肺疾病史、流感样疾病史,或任何妊娠相关并发症,如妊娠糖尿病、高血压、宫内生长受限、前置胎盘、membr破裂他们也没有任何神经肌肉疾病,这些疾病会阻止他们使用跑步机。他们的血红蛋白水平是≥11克/分升,并且他们没有任何血红蛋白病,如地中海贫血,可能干扰血液中的氧气运输。

研究设计

在第一阶段,O的体积2.摄取量(VO)2.)与病房常规护理任务的工作量相对应。这些医护人员佩戴并呼吸紧密贴合的呼吸面罩(Hans Rudolph,V-mask,堪萨斯州),该面罩通过安全带连接到便携式遥测代谢车上[vwin.com德赢 vwin.com德赢 ](K4b2,Cosmed s.r.l,罗马,意大利)以特定顺序自由地执行模拟常规护理任务,例如在病房内走动,用海绵擦拭人体模型,并与另一名助手将其从床上转移到椅子上(图。vwin.com德赢 ).他们的平均工作强度用VO测定2.(ml/kg/min)测量值,并转换为相应的代谢当量(MET),以测量能量消耗(1 MET等于O的3.5 ml/kg/min2.消耗)。

图。1
图1

确定医疗工作者的平均工作强度:在阶段,I阶段,怀孕受试者在呼吸呼吸通过一个带有气球计的紧密配合面膜时进行模拟患者护理活动。在每次呼吸时对氧气含量进行采样,并用便携式遥测代谢推车测量

在第二阶段,对佩戴N95面罩的呼吸影响进行了检查。每位受试者在跑步机上进行了两次15分钟的运动周期。每位受试者佩戴了一个汉斯·鲁道夫面罩,与第一阶段相似,与实验室代谢车相连(Cortex Metalyser 3BR2,莱比锡,德国)为了在运动过程中获得实时呼吸参数。在第一个(对照)周期中,受试者佩戴汉斯-鲁道夫面罩,其出口与环境空气打开。在第二个(N95)周期中,汉斯-鲁道夫面罩的出口被从N95面罩代表性供应(美国明尼苏达州圣保罗3M)获得的材料覆盖.对N95口罩材料进行修整,以在Hans-Rudolph口罩出口上方形成气密密封,从而使吸气和呼气时的气流阻力来自口罩材料,模拟N95口罩的实际佩戴情况(图。vwin.com德赢 )这个实验设计允许每个受试者充当自己的控制者。

图2
图2

紧密配合HANS rudolph呼吸器面具在第二阶段使用。(A.)出口对空气开放的控制循环,以及(B)N95循环与N95掩模材料覆盖的出口

每3分钟对跑步机速度进行微调,以将能量消耗维持在3 MET。在每个受试者的第二个运动周期中重复类似的跑步机速度曲线。对于对照组和N95周期,在最初的10分钟休息期内测量呼吸参数,然后在15分钟运动期内测量呼吸参数然后是25分钟的休息时间。对照组和N95周期之间有30分钟的休息时间。在N95周期之前,允许额外的15分钟调节时间,以使患者适应N95呼吸器条件。受试者在整个N95周期内连续通过N95面罩材料呼吸(图。vwin.com德赢 ).

图3.
图3

第一阶段和第二阶段协议

在研究前和每个运动周期后进行心血管造影(CTG)。使用乳酸Pro(Arkray Global Business Inc.)在每个运动周期前后立即测量手指点刺乳酸浓度。伯格量表问卷[vwin.com德赢 ]在每个运动周期后服用,以测量自感劳累的等级。伯格量表范围从“无劳累感”的6分到“非常非常用力劳累”的20分.在整个研究过程中,配备了一辆装备齐全的复苏车,配备了训练有素的医务人员,可立即解决受试者的任何医疗问题。

肺功能测量设备及其校准

在这两个阶段中,参与者都戴着紧身面具(汉斯·鲁道夫)通过空气取样管连接到代谢车上。吸入的环境空气和呼出的空气通过连接到面罩前部的气量计引导。气量计通过位于面罩内的转子涡轮机的旋转速度计算空气量。涡轮机对气流和旋转速度的阻力为零在涡轮的顶部,由气量转速表内的红外光感应,与每次呼吸的吸入和呼出空气量直接对应。每次呼出的呼吸中的多个空气样本通过采样线被吸入代谢车,用于测量气体传感器内的氧气和二氧化碳含量根据这些数据,计算出以下参数:氧体积(VO2.)以及二氧化碳(VCO)2.)换气,呼吸频率(BF),潮气量(TV),分钟通气量(VE),强制呼气2.(FeO)2.),强制过期公司2.(FeCO2.),强迫式吸潮2.和公司2.浓度(Fi)etO2.,Fiet一氧化碳2.).

便携式和基于实验室的代谢推车的校准程序均按照制造商的说明进行,并每天进行,以确保其测量的一致性。该研究在一个标准化的空调室内进行,类似于一个具有恒定湿度和温度的医院病房。

终止研究的标准

如果:(1)CTG显示母亲在跑步机上的活动对胎儿产生了不利影响,根据国家健康和护理卓越研究所的定义,可能存在可疑或病理痕迹,则该研究将被终止[vwin.com德赢 ],(2)受试者因任何原因无法完成试验,包括呼吸困难或疼痛,(3)运动导致受伤,或(4)母亲心率>155次/分钟[vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ]。

统计分析

由于存在许多感兴趣的呼吸变量,因此在总体情况下进行了样本量计算,即通过N95面罩材料呼吸与控制任何感兴趣的呼吸变量之间至少存在20%的差异。假设通过N95面罩材料呼吸至少有20%的v对照呼吸变量的变异(标准偏差为25%),招募20名受试者将有90%的功效和5%的双侧p值,以显示具有统计显著性的结果。混合线性模型分析(处理成对观察)进行相关协变量调整。所有分析均使用IBM SPSS版本20.0(Armonk,NY)进行,统计显著性设置为P < 0.05.

结果

在2010年9月至2011年9月期间招募了28名孕妇。在第一阶段,VO的平均值和SEM2.为9.04(±0.75)ml/kg/min,相当于约3 MET。第一阶段登记的所有8名受试者均符合入选标准并完成了研究。第二阶段受试者随后接受了这项工作。第二阶段筛选了23名受试者。两名受试者因母体贫血而被排除,第三名受试者因胎儿咬伤而被排除d研究开始前超声检查的心室二联律。一名受试者出现子宫收缩,未完成研究,使完成研究第二阶段的受试者总数达到19名。没有其他试验因不良事件而终止。

第二阶段19名受试者的平均年龄为30.0(±0.87)岁,平均妊娠30.1(±0.28)周,平均BMI为26.6 kg/m2.(±1.4)。其中10例为初产妇,9例为多胎妊娠。有13名护士、6名家庭主妇和9名妇女从事行政工作。

对潮气量、呼吸频率、分钟通气量的影响

在运动前休息期间,与对照组相比,通过N95面罩材料呼吸可使TV平均降低0.15 L(95%置信区间:−0.23, −0.08;P < 0.001)(图。vwin.com德赢 ).两个运动周期内的TV迅速增加,在一分钟内达到一个平台,比休息时高出约50%。然而,与对照组相比,使用N95面罩进行运动使平均TV降低了0.21L(95%CI:−0.32, −0.10;P < 0.001), a 23 % decrease (Fig.vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).与休息期相比,对照组和N95周期运动期间的平均BF增加了35%,但戴和不戴N95面罩时的BF没有差异(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).佩戴N95呼吸器E25.8%,平均差异为5.55L / min(95%CI:-7.58,-3.51;P < 0.001)(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).电视和v的显着差异E运动后休息期间持续N95周期(表vwin.com德赢 ).减少0.08L的潮量减少(P = 0.02)和每分钟减少1.1L/min的通风量(P = 0.031).

图4.
图4

孕妇在休息和运动期间的通气功能。吸入和呼出的空气量用连接在面罩出口上的呼吸转速表测量,以获得(A.) 潮量, (B)呼吸频率和(C)微小的通风。N = 19(±SEM)

表1与N95口罩呼吸呼吸呼吸呼吸参数的变化与控制呼吸环境空气相比

对O的影响2.和公司2.吸入和呼出空气中的浓度

强制过期2.浓度(FeO2.)在运动前休息期间,减少了0.52%(95%可信区间:−0.79, −0.25;P = 0.001),使用N95面罩与对照(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).运动期间佩戴N95口罩可降低FeO2.与对照组相比增加了0.54%(95%可信区间:−0.70, −0.38;P < 0.001)。氧化亚铁的减少2.使用N95-Masks在运动后休息期内持续存在。恰如地,强迫过期的合作社2.浓度(FeCO2.)与未使用面罩相比,在运动前、运动后和运动后使用N95面罩时,血压显著升高(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).在运动期间,佩戴N95-Masks导致FECO增加2.0.30%(95%可信区间:0.18,0.42;P < 0.001)与对照组相比。(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).相比之下,在激发的氧气中没有观察到显着差异(FIO2.)或二氧化碳(FiCO2.)在运动之前,期间或之后的灵感空气的浓度(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).

图5.
图5

孕妇在休息和运动后呼出空气中的氧气和二氧化碳含量(A.)强制过期2.(FeO)2.)及(B)强制过期公司2.浓度(FeCO2.)用代谢车进行测量。N = 19(±SEM)

图6.
图6

孕妇在休息和锻炼之后,孕妇的氧气和二氧化碳含量。(A.)强迫激励2.(FIO.2.)及(B)强迫激励公司2.浓度(FICO.2.)用代谢车进行测量。N = 19(±SEM)

对肺气交换的影响

在跑步机上执行相当于3 MET的工作时,VO2.和VCO2.与休息期相比,所有受试者的VO值都增加了约两倍。引人注目的是,在运动期间佩戴N95面罩导致VO值降低2.13.8%,平均值为1.30 ml/min/kg(95%置信区间:−2.30, −0.31;P = 0.013)(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).同样,VCO2.降低了17.7%,平均值为0.10 ml/min/kg(95%置信区间:−0.15, −0.05;P = 0.001)(图。vwin.com德赢 桌子vwin.com德赢 ).

图7.
图7

孕妇在休息和运动后的肺气体交换2.和公司2.使用代谢车测量浓度,以计算氧的体积(A.)VO2.,或二氧化碳(B)压控振荡器2.每呼吸一次就交换一次。N = 19(±SEM)

对母体和胎儿生理参数的影响

对于所有受试者,总体母体心率从89±1.8增加到107±1.9折叠/分钟。N95-Masks与控制循环之间的心率没有显着差异。在所有CTG中也没有基础胎儿心脏速率(平均心率为133次)或133次的心率)或变​​异性(每分钟15-16次)。乳酸水平预锻炼(1.8±0.2mmol / L)没有显着差异,通过环境空气(1.6±0.2mmol / L)呼吸后运动呼吸,并用N95掩模锻炼(2.1±0.4mmol / L).用面罩和没有面罩的指尖毛细管氧饱和度水平没有差异;98.3±0.18%和98.4±0.11%。Borg Scale表明,在N95循环后,运动诱导了从9.1(±0.60)到10.7(±0.8)的临界努力的边界增加。这些参数没有达到统计学意义(表vwin.com德赢 ).

表2与呼吸环境空气的对照组相比,通过N95面罩呼吸的母亲和胎儿生理参数的变化

讨论

我们发现,在怀孕中期的妇女中,在进行低强度工作时,通过N95呼吸器材料进行呼吸可显著降低VO2.(13.8%)和VCO2.(17.7%),这是由于诉的相应减少E(25.8%)和TV(23%),BF没有代偿性增加。这种进气量的减少,以及吸入的O浓度不变2.和公司2.意味着O的总量减少2.和公司2.灵感迸发,加上氧化铁下降了3.2%2.而FeCO则上升了8.9%2.,这些结果表明O的消耗量增加2.和生产公司2.,这可能导致人们担心长期使用N95口罩会影响从事体力劳动的孕妇的呼吸功能E,电视,电影2.以及FeCO的增加2.在休息期间也很重要。这些结果表明,通过N95掩模材料呼吸可以限制氧气摄入量的总体积,并且还增加代谢率。

当使用N95口罩进行与常规床边护理相当的工作时,之前有报道称未怀孕的受试者保持VE与对照组相比,TV和BF无显著变化[vwin.com德赢 ]其他对未怀孕和怀孕受试者的研究表明,相反,BF增加或减少,但TV和VE在这些试验中没有进行测量[vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ]。相比之下,我们怀孕的科目无法按比例增加电视和BF以维持其V.E在休息期间和响应运动时呼吸通过N95-Masks材料。v的显着26%E运动期间平均TV值下降了23%,这可能是由于横膈膜夹板固定所致。这是V的减少E导致VO相应减少2.(13.8%)和VCO2.(17.7%)(图。vwin.com德赢 ).氧化亚铁的减少2.并增加了FECO2.很可能是由于刺激呼吸驱动导致通过N95掩模材料呼吸所需的更大努力,并且伴随的o2.对于有氧代谢。这些结果还表明,N95面罩可能会阻碍气体交换,从而导致换气不足。尽管受试者似乎适应了增加的工作负荷,但其他母体和胎儿生理参数没有变化,指尖毛细血管血氧饱和度也没有发现缺氧迹象我们的研究结果表明,使用N95面罩进行体力劳动似乎会增加有氧代谢,增加CO2.循环中的负载。

在非怀孕的受试者中,已经表明使用N95-呼吸器可以增加CO2.面罩内的一氧化碳含量下降了1.8–3%,表明过期一氧化碳含量增加2.浓度也可能是由于过期CO的累积2.被困在N95面罩的死角[vwin.com德赢 ,vwin.com德赢 ].我们的结果不支持这种观点,因为FiCO2.即使使用N95材料和总CO,也不会增加2.由于V的相应减少,摄入量减少E这些结果进一步证实了过期CO的增加2.主要来源于有氧代谢速率的增加2.在我们的研究中观察到的浓度与经皮CO的增加一致2.在孕妇和非孕妇中进行20分钟的运动后观察到佩戴呼吸器与未佩戴呼吸器相比[vwin.com德赢 ].必须记住的是2.由于生理性换气过度,孕妇血液中的一氧化碳浓度通常较低2.这反映了血液中一氧化碳的增加2.因此,水平有助于损害胎儿公司的消除2.as动脉公司2.通常在怀孕期间减少,以允许更陡的CO扩散梯度2.从胎儿穿过母亲。

我们的研究有限,因为由于道德问题,我们无法评估N95-MASK USITE在更高的工作强度和更长的持续时间内的影响。为了确定安全性,监测母体和胎儿心率变化,乳酸和指尖毛细血管饱和水平的参数,以确保在我们的受试者及其胎儿中诱导没有显着的低氧血症。

戴着汉斯鲁道夫面罩与孔遮挡的遮挡材料允许精确测量呼吸参数,尽管它没有与N95掩模的标准使用完全相同。然而,这是获得准确的生理数据以最佳表征呼吸器中使用的材料的影响的最接近的方式。我们研究的其他限制是研究的狭窄窗户(在27至32周之间)。这些妇女被认为是孕妇的代表,因为它们会经历明显的呼吸适应对妊娠,特别是从扩大子宫中的膈肌夹。然而,假设在锻炼更高强度的情况下,延长N95-掩模使用或更先进的妊娠,由于V的相应减少,更大程度的氧缺陷E可以对孕妇的呼吸功能产生更显著的影响。我们也只关注孕妇,而不使用非孕妇对照来更好地定义这一组中最具争议的风险。

我们的研究首次表明,怀孕中期的孕妇在通过N95面罩材料呼吸时无法保持分钟的通气。由于在休息和低工作时使用面罩增加了呼吸工作量,因此吸氧量减少,二氧化碳生成量增加强度。这支持了一些人的观点,即怀孕的医护人员在妊娠晚期可能不应长期使用N95口罩。由于VE呼吸功的增加,是未知的。

结论

虽然电视有很大的负面变化,vE和vo.2.和VCO2.换言之,在我们的研究中,与在运动水平下呼吸环境空气相比,通过N95面罩材料呼吸对指尖血氧饱和度、母体或胎儿心率没有影响,也没有增加怀孕期间BF的驱动力。这项研究显示了面罩使用后呼吸生理学变化的重要描述性发现,根据监测参数,这些变化似乎没有足够显著的临床影响,这些参数被故意保持在正常范围内,以确保受试者的安全。尽管在本实验方案中未证明有损害,但通过N95面罩材料呼吸引起的呼吸生理学的重大变化引起了对怀孕医护人员长期使用N95面罩的关注。我们的研究结果表明,孕妇可能会经历更多的疲劳,需要更多的休息时间使用口罩。在需要长期使用N95呼吸器的高危区域工作的孕妇医护人员应考虑安排工作休息时间。面对大流行性空气传播呼吸道疾病的迫在眉睫的威胁,应强调使用N95口罩预防严重新发传染病的益处应与使用N95口罩可能产生的呼吸道后果进行权衡。在适当的环境下,应考虑使用替代性保护方法,如气道阻力较小的外科口罩[vwin.com德赢 vwin.com德赢 ]。这些药物对预防流感等飞沫感染同样有效[vwin.com德赢 ]但是它们不足以保护空气传播病原体。面对急性空气呼吸道感染的巨大威胁,迫切需要创新的措施改善FFR的设计。关键是为了确保医疗保健工作者免受传染性代理的保护,而不会危及怀孕的医疗保健工人及其胎儿的福祉。

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下载参考资料

致谢

我们要感谢国防科学组织在本研究期间提供的技术支持,并感谢国立大学卫生系统妇产科部资助本研究。

作者信息

隶属关系

作者

通讯作者

通信余良永.

补充资料

竞争利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

PST、MAC、YSC、CLL、PAT、ELY设计了该试验。PST、APL、KN、ASK、CLL、YSC、伊利负责受试者的招募、试验的组织和实施。YHC分析了数据,并就统计问题提供了建议。PST撰写了报告的初稿。MAC、YSC、CLL、PAT、ELY为重新起草做出了贡献。所有作者都阅读并批准了最终手稿。

帕特和伊利是联合首席调查员

权限

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引用这篇文章

唐,P.S.Y.,甘蓝,A.S.,Ng,K。孕妇医护人员使用N95型面罩的呼吸后果——一项对照临床研究。抗微生物感染控制4.48 (2015). https://doi.org/10.1186/s13756-015-0086-z

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关键词

  • N95呼吸器
  • 感染控制
  • 孕妇
  • 医护人员
  • 呼吸参数
  • 受控试验
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